ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

ΑΟ ΠΟΛΥΚΡΑΤΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΠΡΟΣ ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΟΥ ΑΟ ΠΟΛΥΚΡΑΤΗΣ

Έχω την τιμή να σας ζητήσω την έγκριση της προεγγραφής μου ως μέλους του Σωματείου ΑΟ Πολυκράτης που εδρεύει στο Πυθαγόρειο Σάμου. Δηλώνω ταυτόχρονα ότι αποδέχομαι τις διατάξεις του Καταστατικού του Σωματείου, προς τις οποίες υπόσχομαι να συμμορφώνομαι χωρίς επιφυλάξεις.

Όνομα:
Επώνυμο:
Όνομα & Επώνυμο πατρός:
Όνομα & Επώνυμο μητρός:
Ημερομηνία γέννησης:	Τηλ.:
Τόπος γέννησης:	Κιν.:
Δελ. Ταυτότητας ή Διαβατηρίου:	Fax:
Οδός: Αριθμ.:	TK.:
Πόλη:	Xώρα:
Δ/νση Ηλ. Ταχυδρομείου (E-mail):
Επάγγελμα:	Τηλ. Εργασίας:

Σας δηλώνω επίσης ότι επιθυμώ να συμμετάσχω προσφέροντας τις υπηρεσίες μου αφιλοκερδώς και εφόσον το ΔΣ του Σωματείου ΑΟ Πολυκράτης κρίνει θετικά, στα παρακάτω τμήματα:

Α.   Χορηγιών:   ΝΑΙ - ΟΧΙ

Β.   Δημοσίων Σχέσεων:   ΝΑΙ - ΟΧΙ

Γ.   Εκδηλώσεων:   ΝΑΙ - ΟΧΙ

Δ.   Στα ενεργά τμήματα αθλητισμού: Ποδόσφαιρο: ΝΑΙ/ΟΧΙ – Μπάσκετ: ΝΑΙ/ΟΧΙ – Βόλεϊ: ΝΑΙ/ΟΧΙ

*** Κυκλώστε όποιο ΝΑΙ επιθυμείτε

Το μέλος που προτείνει την εγγραφή μου είναι:…………………………………………................................

	- Ο – ή – Η -
	ΑΙΤΩΝ – ΑΙΤΟΥΣΑ
	Ημερομηνία:………………………………………………….

***   Σημείωση

Η ιδιότητα του μέλους ενεργοποιείται με την έγκριση από τον Διοικητικό Συμβούλιο και την καταβολή της εγγραφής και της συνδρομής.